Pendaftaran Online Pasien - RSUD Bolmong Utara

Formulir Pendaftaran Online

Lengkapi semua data dengan benar sesuai KTP/identitas yang berlaku.

Data Identitas Pasien A

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Wajib 16 digit sesuai KTP

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Golongan Darah

Agama *

Status Perkawinan *

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Alamat Lengkap Sesuai KTP B

Alamat (Jalan/Dusun/Kampung) *

RT / RW

Kelurahan / Desa *

Kecamatan *

Kode Pos

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Informasi Kontak C

Nomor HP / WhatsApp Aktif *

+62

Digunakan untuk pemberitahuan antrian via WhatsApp

Alamat Email

Penanggung Jawab / Kontak Darurat D

Nama Penanggung Jawab *

No. HP Penanggung Jawab *

Hubungan dengan Pasien *

Rencana Pemeriksaan E

Poliklinik Tujuan *

Pilih Dokter *

Keluhan Utama *

Riwayat Alergi Obat / Makanan

Penting untuk keselamatan pasien. Kosongkan jika tidak ada alergi yang diketahui.

Metode Pembayaran F

Pilih Cara Bayar *

Informasi Penting

Hadir paling lambat 30 menit sebelum jadwal praktik dokter dimulai.
Bawa KTP asli, Kartu BPJS (jika menggunakan BPJS), dan Surat Rujukan asli.
Pendaftaran yang tidak dikonfirmasi kehadiran akan hangus otomatis.

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan di atas adalah benar dan sesuai identitas resmi. Saya bersedia hadir minimal 30 menit sebelum jadwal praktik dimulai dan menerima konsekuensi jika data yang diberikan tidak valid.

RSUD BOLMUT

Formulir Pendaftaran Online